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ご注文者様 |
お名前： |
ご住所（〒 − ） |
| 電話番号： |
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お申込内容 |
ボトル本数 □ 2本 □ 4本 □ 6本 □ 8本 □ 10本 |
| ご希望サーバー □床置型(L型) □卓上型(S型) 使用料：毎月500円 |
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支払方法 |
初回の納品は「代金引換（現金）」となります。※２回目以降は口座振替、クレジット可 |
| ※2回目以降のお届けは、初回に同封する手続き書類をご返送いただいてからの発送となります。 |
| 配達日の指定 |
□なし |
お届け周期 |
□ 1週ごと □ 2週ごと |
□あり （ 月 日）
※サーバーと水のボトルは配送の都合により、別々のお届けになる場合があります。 |
□ 3週ごと □ 月１回 |
| □ その他 （ ） | ※配送業者は佐川急便となります。
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お届け先 |
お名前： |
ご住所（〒 − ） |
| 電話番号： | ※お届け先が異なる場合ご記入下さい。
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